……………………………………………………………………………………………………….….…………………….……

                                        (nazwa zawodów)

W przypadku zawodnika będącego pod opieką trenera/wychowawcy*………………………..……………………………………………

Będę brała/ł* udział w zawodach sportowych i oświadczam, że:

1.               Wyrażam zgodę na poddanie się zaleceniom, wytycznym i przepisom dotyczącym przestrzegania

        zasad i procedur bezpieczeństwa w celu zmniejszenie ryzyka zakażenia i rozprzestrzeniania

        się COVID-19 z bezwzględnym stosowaniem się do wymogów sanitarnych oraz poleceń trenera/

        wychowawcy i innych osób odpowiedzialnych za bezpieczne przeprowadzenie tych zawodów

        w tym obowiązujących regulaminów i przepisów wprowadzonych przez podmiot udostępniający

        miejsce zakwaterowania, wyżywienia, obiekt sportowy, urządzenia i sprzęt sportowy wykorzystywany

        w czasie szkolenia.

2.               Rozumiem, że pomimo podjętych środków bezpieczeństwa przez organizatora i podmiot

          udostępniający miejsce zakwaterowania, wyżywienia, obiekt sportowy, urządzenia i sprzęt

          sportowy mających na celu ograniczenie ryzyka zakażenia wirusem COVID-19, ryzyko to

          nadal istnieje.

3.               Świadomy, treści zapisów punku 1 i 2 uczestniczę w zawodach sportowych na własną

         odpowiedzialność i ryzyko.

           Mając na względzie potrzebę ochrony zdrowia osób uczestniczących w zawodach sportowych,

        przekazuję odpowiedzi na następujące pytania:

1.    Czy w ciągu ostatnich 14 dni była Pani/był Pan za granicą?

                   □ NIE                                                                     □ TAK

Jeżeli zaznaczył/a Pani/Pan odpowiedź TAK, proszę wskazać:

Kraj, z którego nastąpił powrót: ……………………………………………………………

Jak długo trwał pobyt za granicą (liczba dni): …………………………………….

Datę powrotu zza granicy: …………………………………………………………

2.  Czy w ciągu ostatnich 14 dni był/a Pani/Pan objęta/y nadzorem epidemiologicznym - kwarantanną?

                   □ NIE                                                                     □ TAK

Jeżeli zaznaczył/a Pani/Pan odpowiedź TAK, proszę wskazać:

Jaki okres (liczba dni): …………………………………….

Datę zakończenia okresu: …………………………………………………………

3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miał/a Pani/Pan kontakt z osobą podejrzaną o zakażenie COVID-19?

                   □ NIE                                                                     □ TAK

Jeżeli zaznaczył/a Pani/Pan odpowiedź TAK, proszę wskazać:

Jakie czynności w związku z tym były podjęte (opisać):………………………………….

Opisać wynik/efekt podjętych czynności: …………………………………………………

Czy była Pani poddana/był Pan poddany testowi na obecność wirusa COVID-19 i jaki jest jego wynik:

………………………….....................................................................................................................

4. Czy ma Pani/Pan jakiekolwiek objawy infekcji górnych dróg oddechowych ze szczególnym

     uwzględnieniem takich objawów jak: podwyższona temperatura, kaszel, katar, duszności

     lub inne potwierdzone przez służby medyczne?

                   □ NIE                                                                     □ TAK

Jeżeli zaznaczył/a Pani/Pan odpowiedź TAK, proszę wskazać występujące objawy: 

……………………………………………………………….…...................................................................

Od kiedy (data):……………………………………………….

Oświadczenie zostało złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,

zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oraz odpowiedzialności za nie przestrzeganie przepisów Ustawy o szczególnych

rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych

oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych Dz.U. z 2020 poz. 374 i Rozporządzenia RM w sprawie ustanowienia

określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii.

Świadoma/y odpowiedzialności oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

Uwaga!

W przypadku osób nieletnich kwestionariusz wypełnia i podpisuje opiekun prawny.

*/ niepotrzebne skreślić

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r informuje się, iż:

           1.   Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest …………………. z siedzibą w …………  przy ul. ……………………………...

           2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą  przez ……………………………  na podstawie

                art. 6 ust.1 lit. e) Rozporządzenia w celu realizacji  zadań statutowych w zakresie

          organizacji przedsięwzięć  sportowych, imprez sportowych i programów / projektów

          lub w oparciu o prawnie uzasadniony interes administratora na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) Rozporządzenia.

         3.  Pani/Pana dane przetwarzane będą przez okres uczestnictwa w programie / projekcie lub

           przedsięwzięciu sportowym lub przez okres wynikający z prawnie uzasadnionego interesu administratora.

         4. Dokumenty finansowe zawierające Pani/Pana osobowe przetwarzane będą przez okres 6 lat

           zgodnie z ustawą o rachunkowości i ustawą Ordynacja podatkowa.

        5.  Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty uprawnione do ich otrzymywania na podstawie

          przepisów prawa, podmioty współorganizujące lub zlecające organizację  przedsięwzięć sportowych

          lub programów / projektów.

        6.   Ma Pani/Pan prawo żądać od administratora dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania,

             usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność

            z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,  jeżeli przetwarzanie odbywa się

            na podstawie zgody.

       7.  Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

       8.  Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale ich nie podanie w zakresie wymaganym przez administratora uniemożliwić      

          udział w przedsięwzięciu sportowym, imprezie sportowej lub programie / projekcie.

       9.  Pani/Pana dane nie będą poddane procesowi zautomatyzowanego podejmowania decyzji (profilowania).

     10.  Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w innym  celu niż ten, w jakim zostały zebrane.